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Verhaltenskodex


1. Wie ist ein Implantat definiert?

 

2. Wie kann ich die neuesten CPT-Aktualisierungen ansehen? 

 

3. Welcher Code muss zugewiesen werden, wenn ein Patient an einer degenerativen Gelenkerkrankung beider Knie leidet? 

 

4. ICD-9 727.61 wird bei einem vollständigen Rotatorenmanschettenriss zugewiesen. Bei einer partiellen Ruptur wäre es 840.4. Was aber muss bei Hill-Sachs und Bankart gewählt werden? 

 

5. Manche privaten Leistungsträger bündeln mittlerweile 29807 und 29806. Wir verwenden Modifikator 59 und Differentialdiagnose für Akromioplastik. In der CCI-Überarbeitung steht, dass der Modifikator mit 29826 verwendet werden darf. Wie rechnen wir eine subacromiale Dekompression ab? 

 

6. Welche CPT-Codes können für eine "Rekonstruktion bei distaler tibiofibularer Syndesmosenverletzung" verwendet werden? 

 

7. Wenn das OATS-Verfahren am medialen Femurkondylus, lateralen Femurkondylus UND an der Trochlea angewandt wird, wird der Vorgangscode dann 3 Mal für jedes Kompartiment / jede Stelle berechnet oder nur einmal für jedes Autograft und alle 3 Stellen? 

 

8. Die ICD-9-Codes für Rotatorenmanschettenrupturen sind verwirrend. Wenn ich das richtig verstehe, ist 840.X für akute traumatische Risse, aber wann verwendet man 727.61 und 726.10?  Kann ich bei chronischer Rotatorenmanschettenruptur oder Supraspinatusriss 840.6 verwenden? Bei 727.61 steht, dass er für "vollständige" Rupturen ist. Kann er auch bei chronischen partiellen Supraspinatusrissen verwendet werden? 

 

9. Wo können wir eine detaillierte Beschreibung der aktuellen Knie-Codes finden? 


 

1. Wie ist ein Implantat offiziell definiert?


Auf unserer Hauptseite zu Erstattungen finden Sie einen Link zu einer Liste der Arthrex-Produkte, die zu dieser Kategorie zählen. Das aktuelle System wurde von Medicare eingerichtet, um Krankenhäuser für ambulante Behandlungen zu bezahlen. Dieses unter dem Namen OPPS (Outpatient Prospective Payment System) bekannte System sieht bestimmte Abrechnungscodes vor, die so genannten C-Codes oder "transitional pass-through"-Codes. Medicare hat über 90 solcher Produktkategorien erstellt, von denen jeder einzelnen ein spezifischer C-Code zugewiesen ist. Wenn ein Leistungserbringer ein Produkt verwendet, das einer "pass-through"-Kategorie zugeordnet werden kann, gibt er den entsprechenden C-Code auf seiner Rechnung an Medicare an und erhält dafür eine zusätzliche Zahlung.

Die meisten Produkte zur Fixierung fielen in die ursprünglichen Pass-Through-Kategorien. Die chirurgische Definition für C-1713 ist "Anker / Schraube für gegenläufige Knochen-Knochen- oder Weichgewebe-Knochen-Fixierungen (implantierbar)"1 Produkte, die die Kriterien für Pass-Through-Zahlungen erfüllen, werden folgendermaßen näher definiert: "Sie werden als angemessen und notwendig für die Diagnose und Behandlung einer Krankheit oder Verletzung oder zur Verbesserung der Funktionsweise eines deformierten Körperteils erachtet. Sie stellen einen wesentlichen und nachgeordneten Teil des Behandlungsverfahrens dar und werden nur für einen Patienten verwendet. Es handelt sich dabei um Einwegprodukte, die in Kontakt mit menschlichem Gewebe kommen und die operativ implantiert oder eingeführt werden, unabhängig davon, ob sie nach Entlassung des Patienten im Körper des Patienten verbleiben oder nicht. Es handelt sich bei ihnen nicht um Ausrüstung, Instrumente, Apparaturen, Arbeitsgeräte und Produkte, deren Wertminderung und Finanzierungskosten erstattet werden können." 

1) Medicare Claims Processing Manual, Mitteilungsblatt 585 30.06.2005     2) CMS Veröffentlichung 100-04, Mitteilungsblatt 403 17.12.2005  

2. Wie kann ich die neuesten CPT-Aktualisierungen ansehen?


Am 1. Januar und am 1. Juli jedes CPT®-Zyklus werden die neu hinzugefügten CPT-Codes der Kategorie III nach Freigabe durch das Editorial Panel halbjährlich (zweimal im Jahr) auf elektronischem Wege auf dieser Website bekannt gegeben. Die gesamte Auflistung der Kategorie III-Codes wird in der nächsten Ausgabe für diesen CPT-Zyklus veröffentlicht. 

http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/3885.html

3. Welcher Code muss zugewiesen werden, wenn ein Patient an einer degenerativen Gelenkerkrankung beider Knie leidet?


Weisen Sie den Code 715.36 zu (Osteoarthrose, lokalisiert, keine Angabe ob primär oder sekundär, für beidseitige degenerative Gelenkerkrankung, Knie). In der tabellarischen Auflistung (Band 1), unter Kategorie 715 (Osteoarthrose und verwandte Pathologien), findet sich ein Hinweis:

"Hinweis: In den nachstehenden Unterkategorien schließt die Angabe lokalisiert eine beidseitige Beteiligung der gleichen Stelle mit ein."

Dieser Hinweis sollte dahingehend gedeutet werden, dass die fünfte Ziffer für diese Stelle eine beidseitige Beteiligung einschließt. Weiterhin wird einer degenerativen Gelenkerkrankung, die nur eine Stelle betrifft, die jedoch nicht als primär oder sekundär identifiziert ist, der Code 715.3x zugewiesen (Osteoarthrose, lokalisiert, keine Angabe ob primär oder sekundär). Wenn mehr als eine Stelle betroffen ist, aber die degenerative Gelenkerkrankung nicht als generalisiert spezifiziert ist, weisen Sie den Code 715.8x zu (Osteoarthrose, bei der mehr als eine Stelle betroffen ist oder erwähnt wird, die aber nicht als generalisiert spezifiziert ist).
   

4. ICD-9 727.61 wird bei einem vollständigen Rotatorenmanschettenriss zugewiesen. Bei einer partiellen Ruptur wäre es 840.4. Was aber muss bei Hill-Sachs und Bankart gewählt werden?


Sowohl 718.01 als auch 905.6 bei Hill-Sachs und 719.81 bei Bankart.     

5. Manche privaten Leistungsträger bündeln mittlerweile 29807 und 29806. Wir verwenden Modifikator 59 und Differentialdiagnose für Akromioplastik. In der CCI-Überarbeitung steht, dass der Modifikator mit 29826 verwendet werden darf. Wie rechnen wir eine subacromiale Dekompression ab?


Das AAOS Coding, Coverage and Reimbursement Committee unterscheidet zwischen drei separaten, unterschiedlichen Schulterbereichen, dem Glenohumeralgelenk, dem Akromioklavikulargelenk und der Bursa subacromialis. Um die Codes für erweiterte oder komplette Behandlungen anwenden zu können, muss die Behandlung in zwei der drei Bereiche stattfinden. Ergänzen Sie den Code 29826 durch den Modifikator -59, um anzugeben, dass ein separater Schulterbereich betroffen ist und dass Akromioplastik mit subacromialer Dekompression im Operationsbericht dokumentiert wurde. Nach CCI werden sie gebündelt. Sie können in begründeten Fällen entbündelt werden. Im AAOS Global steht, dass SLAP-Läsionsrekonstruktionen nur bei Typ 2 oder Typ 4 angegeben werden können. Ihre Dokumentation muss daher die Art der rekonstruierten Läsion enthalten. Für Einsprüche verwenden Sie bitte die AAOS-Anleitung. 
 

6. Welche CPT-Codes können für eine "Rekonstruktion bei distaler tibiofibularer Syndesmosenverletzung" verwendet werden?


Am besten für Weber B und C Frakturen sind 27814 (Offene Behandlung von bimalleolären Sprunggelenkfrakturen, mit oder ohne innere oder äußere Fixierung) und 27829 (Offene Behandlung von Rupturen des distalen tibiofibularen Gelenks (Syndesmose), mit oder ohne innere oder äußere Fixierung) geeignet. Es gibt keinen Code für die Rekonstruktion einer bimalleolären Fraktur mit mangelndem oder schlechtem Durchbau. Manchmal wird in diesen Fällen 27725 verwendet (Rekonstruktion von mangelndem oder schlechtem Durchbau, Tibia; ohne Transplantat, (z. B. Kompressionstechnik) – durch Synostose, mit Fibula, alle Methoden?

   

7. Wenn das OATS-Verfahren am medialen Femurkondylus, lateralen Femurkondylus UND an der Trochlea angewandt wird, würden Sie dann den Vorgangscode 3 Mal für jedes Kompartiment / jede Stelle berechnen oder nur einmal für jedes Autograft und alle 3 Stellen?


Rechnen Sie nach Kompartiment ab, nicht nach der Anzahl der Transplantate.   

8. Die ICD-9-Codes für Rotatorenmanschettenrupturen sind verwirrend. Wenn ich das richtig verstehe, ist 840.X für akute traumatische Risse, aber wann verwendet man 727.61 und 726.10? Kann ich bei chronischer Rotatorenmanschettenruptur oder Supraspinatusriss 840.6 verwenden? Bei 727.61 steht, dass er für "vollständige" Rupturen ist. Kann er auch bei partiellen Supraspinatusrissen verwendet werden?


Nein. Verwenden Sie 727.61 für degenerative Rotatorenmanschettenrisse, da es sich NICHT um eine vollständige Ruptur handelt.   

9. Wir sind auf der Suche nach einer detaillierten Beschreibung der aktuellen Knie-Codes.


Fünf aktuelle Codes für Kniebehandlungen. (Auszug aus dem AAOS Bulletin)     Von Margie Scalley Vaught, CPC, CPC-H, CCS-P, ASC-OR; M. Bradford Henley, MD; William Beach, MD und Mel Friedman, MD 
 
Wie im April-Bulletin erwähnt, wurde die Current Procedural Terminology (CPT) im Jahr 2005 um fünf neue Codes für Kniebehandlungen erweitert. In diesem Abschnitt werden die neuen Vorgangscodes sowie die Codes für minimal-invasive Gelenkersatz-Eingriffe aufgeführt. 
   

Meniskustransplantation


Der neue Code für arthroskopische Meniskustransplantationen lautet 29868. Laut AAOS Global Service Data Book (GSD) fallen folgende Behandlungen unter diesen Code: diagnostische Arthroskopie; Lavage und / oder Drainage; Lyse von Adhäsionen; kleine Synovektomie zur Kontrolle.   

Im GSD wird außerdem erklärt, dass die Entfernung freier Gelenkkörper, die arthroskopische Chondroplastik (in einem anderen Kompartiment) und die arthroskopische Abrasionsplastik separat aufgeführt werden können, da sie als ausgenommen betrachtet werden. Allgemein stuft das Redaktionsgremium der AAOS für das GSD das Entfernen von freien Gelenkkörpern als einen Eingriff ein, der separat aufgeführt werden kann, wenn die freien Gelenkkörper eine Größe aufweisen, die das Entfernen durch eine eigene Inzision erforderlich macht, oder wenn sie zu breit sind (z. B. >5 mm), um mit einem Arthroskopieschaft abgesaugt zu werden. Da die meisten Leistungsträger einen präoperativen Nachweis der medizinischen Notwendigkeit vorschreiben, sollte die spezifische Diagnose von "freien Gelenkkörpern" vor Einholen der Vorgenehmigung erfolgen.  

Für 2005 ändert sich die CPT jedoch: Laut An Insider's View fallen die folgenden Maßnahmen unter den Code 29868: Präparation der Defektzone; Entfernung des geschädigten Abschnitts des Meniskus; Anlage von tibialen Bohrkanälen oder einer Knochenmulde zur Stabilisierung des Implantats; Einbringung des Meniskusimplantats durch Arthrotomie; Gelenkuntersuchung; Synoviabiopsie; Lavage, Drainage und Entfernung von "freien Gelenkkörpern" Synovektomie; Meniskektomie; Innen- und Außenmeniskusrekonstruktion; Lyse von Adhäsionen.   

Bevor die CPT-Änderungen für 2005 gedruckt wurden, sollte Code 29868 die Codes 29881 (Meniskektomie), 29877 (Chondroplastik) und 29874 (Entfernung freier Gelenkkörper) beinhalten, wenn diese Eingriffe im gleichen Kompartiment wie das Meniskustransplantat durchgeführt werden, nicht jedoch, wenn sie in den anderen Kompartimenten stattfinden. Durch einen Druckfehler steht in der gedruckten Version jedoch, dass 29881, 29874 und 29877 nicht unter Code 29868 aufgeführt und abgerechnet werden können.   

Für 2006 wird dieser Fehler auf Antrag des AAOS Coding, Coverage and Reimbursement Committee korrigiert werden. Im Handbuch für 2006 wird ein Einschub darauf hinweisen, dass die Kodierung nach getrennten Kompartimenten erlaubt ist.   

Im CPT Coding Manual 2005 sind auch einige Querverweise zu Bündelungsproblemen enthalten. Den Richtlinien zufolge können Verfahren wie diagnostische Endoskopie (29870), Lavage (29871), Synovektomie (29875), Entfernung von freien Gelenkkörpern (29874), Meniskektomie (29880 und 29881), Meniskusrekonstruktionen (29882 und 29883) und Lyse von Adhäsionen (29884) NICHT separat aufgeführt werden, wenn diese Verfahren bei der gleichen Behandlungssitzung und im gleichen Kompartiment durchgeführt werden. 
  

Arthroskopische Mosaikplastik (Knie)


Es wurden zwei neue Arthroskopie-Codes für osteochondrale Transplantate hinzugefügt: einer für Autograft und einer für Allograft. Code 29866 gilt für "Arthroskopie, Knie, chirurgisch; osteochondrale(s) Autograft(s) (z. B. Mosaikplastik) (einschließlich Entnahme des Autografts)." Code 29867 gilt für "Arthroskopie, Knie, chirurgisch; osteochondrales Allograft (z. B. Mosaikplastik)."    

Laut AAOS GSD schließt die Verwendung von Code 29866 oder 29867 diagnostische Arthroskopie; Lavage und / oder Drainage; Lyse von Adhäsionen und kleine Synovektomie zur Kontrolle ein. Entfernung freier Gelenkkörper, arthroskopische Chondroplastik eines anderen Kompartiments und arthroskopische Abrasionsplastik sind jedoch von diesen Codes ausgenommen.

Die Interpretation der CPT zum Thema Bündelung bei osteochondralen Transplantaten wird in den CPT-Änderungen für 2005 behandelt: In An Insider's View steht:  

"Code 29866 wurde zur Angabe einer endoskopischen Entnahme eines osteochondralen Autografts und Implantation von femoralem peripherem Knorpel im Knie eingeführt. Da bei diesem Verfahren normalerweise mehrere Transplantate eingesetzt werden, wird Code 29866 nur einmal pro Verfahren angegeben, unabhängig von der Anzahl der erhaltenen und eingesetzten Transplantate. Die Entnahme des Autografts wird NICHT zusätzlich zu 29866 angegeben, da der Erhalt des Transplantats im Umfang der osteochondralen Autograft-Implantation enthalten ist."

"Code 29867 wurde zur Angabe der Ergebnisse einer endoskopischen Rekonstruktion von Läsionen des Femurkondylus mit arthroskopischem Einsetzen eines osteochondralen Allografts eingeführt. In einem Vermerk zu 29867 wird ebenfalls darauf hingewiesen, dass Code 27415 für offene Behandlungen NICHT zusätzlich zu einer endoskopischen Behandlung bei der gleichen Behandlungssitzung angegeben werden darf."

Im CPT Coding Manual 2005 sind einige Querverweise zu Bündelungsproblemen enthalten. Gemäß diesem Handbuch würden die folgenden Behandlungen als mit Code 29866 gebündelt betrachtet, wenn sie im gleichen Kompartiment durchgeführt werden: diagnostische Endoskopie (29870), Lavage (29871), Synovektomie (29875), Entfernung von freien Gelenkkörpern (29874), Chondroplastik (29877), Abrasionschondroplastik (29879), Anbohren von Osteochondrosis dissecans (29885-29887) und Lyse von Adhäsionen (29884).   

Ursprünglich sollten 29877 und 29874 eingeschlossen sein, wenn die Vorgänge im gleichen Kompartiment stattfinden, nicht aber, wenn sie in verschiedenen Kompartimenten durchgeführt werden. Durch einen Druckfehler wurde angegeben, dass 29874 und 29877 nicht aufgeführt und erstattet werden können. Für 2006 wird dieser Fehler auf Antrag des AAOS Coding, Coverage and Reimbursement Committee korrigiert werden. Die AMA wird anmerken, dass laut dem Handbuch von 2006 die Kodierung bei getrennten Kompartimenten möglich ist.   

Viele Versicherungen haben trägerspezifische Richtlinien für diese Verfahren. Informieren Sie sich bei Ihren wichtigsten Versicherungsträgern bezüglich deren Richtlinien zu Indikationen, Vorzertifizierung und / oder Forderungsverzichtserklärungen, die vom Patienten unterschrieben werden müssen. Die Verzichtserklärung weist den Patienten darauf hin, dass sein Versicherungsträger eventuell keine Erstattung für diese Dienste genehmigt. Hier finden Sie die Links zu den Richtlinien für die medizinische Notwendigkeit einiger großer Versicherungsträger:

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts:  http://www.bcbsma.com/common/en_US/medical_policies/374.htm

HGSAdminitrators (CMS carrier/Pennsylvania):  http://www.hgsa.com/professionals/med-reports/mr0601.shtml  

Blue Cross Blue Shield of Tennessee: http://www.bcbst.com/MPManual/Autologous_Chondrocyte_Implantation.htm
 
ACI und offene osteochondrale Allografts
 
Es wurden zwei CPT-Codes für offene Behandlungen für die Rekonstruktion von Gelenkknorpeldefekten hinzugefügt: 27412, "Autologe Chondrocyten-Implantation (ACI), Knie," und 27415, "Osteochondrales Allograft, Knie, offen." Laut GSD gehören zu diesen Behandlungen: Entnahme, Applikation und Abdichtung des abdeckenden Transplantats; Arthrotomie, Knie; Synovektomie und Fettpolsterresektion; diagnostische Kniearthroskopie und arthroskopische Chondroplastik, gleiches Kompartiment. Dieser Code gilt laut GSD nicht für Meniskektomie und / oder Rekonstruktion und Meniskustransplantation. (Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei nicht um Codes für osteochondrale Transplantate [open or arthroscopic] für Sprunggelenk oder andere Gelenke handelt. In diesen Situationen muss ein nicht aufgeführter Vorgangscode verwendet werden.)   

CPT-Änderungen für 2005: In An Insider's View steht: "Code 27412 wurde zur Angabe der Ergebnisse einer offenen Kniebehandlung eingeführt, bei der vorher entnommene autologe Chondrocyten implantiert werden, um Gelenkknorpelerkrankungen oder -verletzungen zu behandeln. [ACI] wird normalerweise bei Läsionen des Femurkondylus oder des Patellofemoralgelenks und medialen oder lateralen Gelenkknorpelläsiönen des distalen Femurkondylus oder der Trochlea angewendet. Da Gewebetransplantation (20926), Kniearthrotomie (27331), Untersuchung, Entfernung von freien Gelenkkörpern, Manipulation des Kniegelenks (27570) und Fixierung bei der Chondrocyten-Implantation inbegriffen sind, dürfen Codes 20926, 27331 und 27570 NICHT bei der gleichen Sitzung angegeben werden. Die Beurteilung der Zellen für die Implantation vor dem Eingriff ist ebenfalls inbegriffen und darf NICHT separat aufgeführt werden."

"Code 27415 wurde eingeführt, um die offene Implantation eines osteochondralen Allografts im Knie zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Knorpeldefekten oder osteochondralen Defekten anzugeben."  

Im CPT-Handbuch 2005 sind auch einige Querverweise zu Bündelungsproblemen enthalten. Es weist darauf hin, dass die Codes 27512 und 27514 nicht in Zusammenhang mit den Codes 20926, 27331 und 27570 angegeben werden dürfen. Der Code für die Entnahme von Chondrocyten für Gewebekulturen (z. B. ACI) lautet 29870, "Arthroskopie, Knie, diagnostisch, mit oder ohne Synoviabiopsie (gesondertes Verfahren)."

Physician ICD-9-CM 2006, AMA Copyright 2005 Ingenix  Current Procedural Terminology, Copyright AMA 2005  Coding with Modifiers, A guide to Correct CPT and HCPCS Level II Modifier Usage, 2. Ausg. 2006