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DVD-2003G | A | MPFL Rekonstruktion

Philip Schöttle

Human

A video recording of a surgical technique on a live patient in an operating room setting or a cadaveric demonstration.

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MPFL Rekonstruktion

Die Indikation zur Rekonstruktion des MBFLs sind rezidivierende Patella Instabilitäten mit zugrunde liegenden Grundpathologien, wie entweder in der Trochlea Dysplasie oder ganz klar dem rupturierten MBFL, bei dem nicht davon ausgegangen werden kann, dass es über eine konservative Schienentherapie wieder zur Heilung kommt. Ich präsentiere Ihnen hier den Fall einer 16-jährigen Patientin mit seit vier Jahren bestehenden rezidivierenden Luxationen. Das letzte Ereignis liegt acht Wochen zurück. Die Patientin war dabei bei einer Drehbewegung im Sportunterricht ohne Fremdeinwirkung eingeknickt und hatte sich abermals die Patella luxiert. Im Bereich des PES an Serenus wird eine kleine Hautinzision gesetzt und mithilfe eines geschlossenen Senstrippers die Graziliszene entnommen. Die Sehne sollte 18 bis 20 Zentimeter lang sein, um das mediale Patella femorale Band suffizient rekonstruieren zu können. Mit einem Skalpell werden die restlichen Muskelfasern von der Graziliszene entfernt. Die Sehne wird im Anschluss an beiden Enden mit einem Faden der Stärke zwei auf einer Länge von jeweils einem Zentimeter vernäht. Die Hautinzision an der Patella erfolgt über der medialen Patellerkante über eine Länge von zwei Zentimetern. Die mediale Kante der Patella ist an der Inzisionsstelle sehr gut zu tasten. Das Periost der medialen Patellerkante wird freipräpariert und gespalten. Nun werden die Bohrkanäle in der Patella vorbereitet. Beide Bohrkanäle verlaufen tangential zur Patella Vorderfläche. Der proximale Bohrdraht wird ein oder zwei Millimeter unterhalb der tastbaren proximomedialen Ecke der Patella platziert. Die Patella wird von der Gegenseite mit einer Hand stabilisiert, um ein Verrutschen während des Bohrvorgangs zu verhindern. Der Bohrdraht ist nun an der proximalen Insertionsstelle der geplanten Doppelbündelrekonstruktion positioniert. Ein zweiter Bohrdraht wird 15 bis 20 Millimeter distal und parallel zum Ersten Kirschnerdraht in der Patella platziert. Jetzt wird der proximale KirschnerDraht mit einem vier Millimeter Kronenbohrer überbohrt. Die Tiefe des Bohrkanals beträgt 25 Millimeter. Es ist darauf zu achten, dass die 25 Millimeter Lasermarkierung des Bohrers mit dem Periost der Patella abschließt und nicht durch umliegendes Weichteilgewebe verdeckt wird, damit der SwiveLock anker später vollständig im Bohrkanal versenkt werden kann. In gleicher Art und Weise wird der distale Kirschnerdraht bis zu einer Tiefe von 25 Millimeter mit dem vier Millimeter Bohrer über bohrt. Die Graziliszene ist nun an beiden Enden jeweils zehn Millimeter mit einem Faden vernäht und wird später fauförmig fixiert. Nun wird zuerst der proximale und im Anschluss daran der distale Bohrkanal mit jeweils einem SwiveLock anker belegt. Hierzu fädelt man die Armierungsnähte von einem der beiden Sehnenenden durch das Öhr des SwiveLock ankers und schiebt den Anker bis zur Sehne vor. Der SwiveLock anker wird nun unter Anspannung des Armierungsfadens in den Bohrkanal geschoben, bis ein Kontakt zwischen der Spitze des Schraubankers und dem Knochen besteht. Während der Faden weiterhin unter Spannung gehalten wird, dreht man den SwiveLock im uhrzeigersinn in den proximalen Bohrkanal ein, bis er auf einer Höhe mit der knöchernen medialen Patella Kante abschließt. Das Sehnen ende ist jetzt im proximalen Bohrkanal der Patella fixiert. Der Sicherungsfaden des SwiveLock wird entfernt und kann später als Durchzugsfaden verwendet werden. Das zweite Sehnenende wird nun in gleicher Weise im distalen Bohrloch der Patella direkt und anatomisch fixiert. Danach erfolgt das Abtrennen der Armierungsfäden. Und eine Stabilitätsprüfung der Zwei Bündel Rekonstruktion. Als nächstes wird die Schicht unterhalb der Faszie des Musculus vastus medialis obliquus aufgesucht und bis zum Femur hinpräpariert, ohne die darunterliegende Gelenkkapsel zu beschädigen. In die präparierte Schicht wird ein Overholt eingeführt. Mit diesem werden die beiden anatomischen Landmarken, der Epikondylus medialis und das Tuberculum adductorium subkutan palpiert. Hier erfolgt in 30 Grad Knieflexion eine kleine Hautinzision. Ein FiberWire faden wird als Durchzugsschlinge in den Overholt geladen und durch die parapatillare Inzision ausgeleitet. Nun wird mit einem Bohrdraht die anatomische Insertion des MBFL aufgesucht. Die femorale Insertionsstelle wird durch Palpation des Epicondulus und des Tuberculum addoctorium mit der Bohrdrahtspitze ausfindig gemacht. Um den genauen Eintrittspunkt im Bildwandler bestimmen zu können, wird ein sechs Millimeter Kronbohrer über den Bohrdraht bis zum Knochen vorgeschoben. Die anatomisch korrekte Platzierung des Zieldrahtes muss intraoperativ mithilfe des Bildwandlers in einer streng seitlichen Aufnahme kontrolliert werden. Die femorale Insertion liegt im seitlichen Röntgenbild bei übereinanderprojizierten Kondülen auf der Höhe des posteriorly sten Punktes der Blumen Sadlinie und dem Abgang des medialen Epikondylus vor der gedachten Verlängerung der posterioren Femur corticalis. Es ist dringend notwendig, diesen Punkt radiologisch zu identifizieren, da eine nicht anatomische femorale Insertionsstelle zu einem erhöhten patellofemoralen Druck führen kann. Ist der Bohrdraht korrekt platziert, wird er nach lateral ausgebohrt. Und mit einem sechs Millimeter Bohrer bis zur Gegen Corticalis über bohrt. Der Zieldraht verbleibt im Knochen und kann auf der Gegenseite mit einem Handstück gesichert werden. Ein Faden wird in die Schlinge des patellerseitig bereits fixierten Transplantats eingelegt. Und mithilfe des vorgelegten Durchzugsfadens durch die präparierte Schicht zur femoralen Insertionsstelle hindurchgezogen. Nun sollte unter gleichmäßiger Anspannung beider Schenkel das Transplantat nach Femoral ausgeleitet werden. Neben dem noch liegenden Bohrdraht wird ein Nitinoldraht in den Bohrkanal eingesetzt. Dieser Schritt vereinfacht das spätere Auffinden des Kanals. Jetzt leitet man den Faden des Transplantats über den liegenden Bohrdraht mittels Öse nach lateral aus. Da das Transplantat rechtwinklig in das femorale Bohrloch eingezogen werden muss, wird es mithilfe des Fadens bis vor das Bohrloch gezogen, bis beide Transplantatschenkel die gleiche Spannung haben und mit einem kraftvollen Ruck in das femorale Bohrloch eingezogen. Die femorale Fixierung erfolgt mit einer sechsmal 23 Millimeter Biointerferenzschraube in 30 Grad Knieflexion. Die laterale Patellafazette muss dabei mit einer Hand auf gleicher Höhe mit dem lateralen Femurkondylrand gehalten werden. Diese Position muss während des Eindringens der Schraube beibehalten werden, um nicht durch das Vortreiben des Transplantats die Spannung auf das Patella femorale Areal zu erhöhen. Abschließend sollte beiliegendem Schraubendreher die Überprüfung des Bewegungsumfangs erfolgen. Bei erfolgreicher Rekonstruktion ist das Bein frei beweglich und eine Patella Dislokation nach lateral nicht mehr möglich.

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Rekonstruktion des Lig. patellofemorale mediale

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