Name: Reconstrucción del LCA con Doble Haz
Uploaded: 2012-03-06T00:00:00Z
Duration: 20 min 26 s
Channel: Arthrex

Knee

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VPT3-00691-ES | A | Reconstrucción del LCA con Doble Haz

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Reconstrucción del LCA con Doble Haz

Me llamo Aleix Vidal. Soy médico, cirujano ortopeda y traumatólogo en Barcelona, en España, en el Centro Médico Teknon. Y hoy les vamos a hablar de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando doble haz y doble túnel. El motivo del por qué creemos que esta es la técnica mejor para reconstrucción del ligamento cruzado anterior se basa en que tenemos una amplia experiencia en el deporte del esquí, tanto que desde el año 92 tenemos recogidos cerca de 40.000 lesionados en una pista de esquí. Que prácticamente la mitad de ellos o cerca de la mitad son lesiones alrededor de la rodilla. Las lesiones de rodilla son especialmente lesiones a nivel de los ligamentos. Existen otros diagnósticos, pero principalmente son lesiones de ligamentos. Hablando de ligamentos. Las lesiones del ligamento cruzado anterior suelen presentarse asociadas a otras lesiones y este es probablemente el motivo del por qué creemos que la reconstrucción merece hacerse con dos haces. Porque ya en el año 1879 el doctor Segón nos hizo ver cómo prácticamente todas las lesiones que se concentran en la parte posterolateral de la rodilla se acompañan de una rotura del ligamento cruzado anterior. Por tanto, ha habido un mecanismo de torsión de flexión y rotación externa del pie o de extensión y rotación interna que comporta que el haz posterolateral ha sido lesionado. Para reconstruir el ligamento cruzado Cruzada anterior con dos haces es necesario disponer de dos túneles y de cuádruple injerto. Para ello necesitamos los injertos de los tendones de la pata de ganso. La pata de ganso tiene algunas peculiaridades anatómicas. Las peculiaridades anatómicas son que cada uno de los tendones tiene origen distinto, inervación distinta y función distinta. Tanto es así como el sartorio se sitúa en el compartimento anterior del muslo. Está inervado por el nervio femoral y tiene una función extensora. El gracilis o también conocido como recto interno, se sitúa en el compartimento medial del muslo. Está inervado por el nervio obturador y tiene una función abductora. Y finalmente, el semitendinoso Está en la parte posterior del muslo. Está inervado por el nervio ciático y tiene una función flexora. Otro dato anatómico a tener presente, como nos muestra esta disección del doctor Paul Galano de la Universidad de Barcelona, es la presencia del nervio safeno que recorre la vaina del tendón del semitendinoso en la parte más distal. Esta es la técnica de obtención de los injertos a nivel de la pata de ganso. Preferimos realizar una incisión transversa, pues así nos permite ir en la parte posterior justo en la inserción del ligamento lateral interno. Cuidadosamente disecamos la fascia del sartorio y en forma de L invertida en la parte distal nos separamos de la cortical tibial por la parte interior. Como pueden apreciar en estas imágenes veremos el tendón del recto interno o gracilis y el tendón del semitendinoso. Les recomiendo que se dirijan muy hacia atrás porque así visualmente podrán observar los dos tendones y mediante un disector de 90 grados pueden pasar suturas para identificarlos. Nos dirigiremos entonces distalmente hacia la tibia y los des insertaremos de la misma. Cuidadosamente disecaremos y seccionaremos las adherencias o expansiones aponeurótica las que existen rutinariamente entre el semitendinoso y el gemelo interno. Para el Disector o Teno tomo les recomiendo que utilicen el más estrecho, evitando así que arrastremos el nervio safeno que como veíamos en la diapositiva anterior, sigue el recorrido de la parte distal del tendón del semitendinoso. En el recto interno también existen adherencias, no siempre constantes, pero muy a menudo. Por lo tanto, debemos también disecar y separarlas del gemelo interno. De nuevo, utilizamos un tenotomía estrecho. Y cuidadosamente los separaremos de sus fibras musculares. Obtenidos los injertos, los suturaremos con según la técnica de FiberLoop. Vamos ahora a colocar la guía tibial y empezando por el túnel tibial para el haz posterolateral. Colocamos ahora las agujas tibiales. Fíjense la inserción del ligamento lateral interno en su parte más distal. Estas agujas son divergentes para el haz posterolateral. La colocamos a 60 grados y para las anteromedial la colocamos a 50 grados respecto del eje de la tibia. El por qué colocar estas agujas en esta disposición es para imitar en lo posible la distribución anatómica del haz anteromedial y del posterolateral como intentamos demostrar en estas diapositivas obtenidos los injertos, preparamos el espacio intercondílea, para lo cual intentamos preservar parte de las fibras del resto del ligamento cruzado anterior, con el fin de intentar mantener la propiocepción que tiene funcionalmente este ligamento. A nivel del ligamento cruzado posterior intentamos preservar toda la sinovial que le recubre. Y a nivel del cóndilo femoral externo procuramos no erosionar la cortical intentando mantener la anatomía del espacio intercondílea. Colocamos ahora la guía para el túnel Posterolateral. Intentamos que ésta sea muy posterior. Casi como si fuera Over the top. Detrás de la tibia. Sobre esta aguja guía pasamos la segunda guía que hemos dicho que es para el haz Anteromedial. Y esta es a 50 grados respecto del eje de la tibia, así como la primera era a 60 grados. Para el haz Posterolateral. Utilizamos una broca de cinco milímetros y para el haz anteromedial una broca de siete milímetros. Rutinariamente realizamos los túneles tibiales a través del túnel Anteromedial. Pasamos la guía femoral. Esta es de cuatro milímetros. Y realizamos un hemi túnel de 30 milímetros de profundidad. Aquí mostramos la posición del túnel Anteromedial en la parte más posterior y también mostramos dónde irá colocado el posterolateral a nivel del fémur. Vamos a realizar ahora el túnel posterolateral femoral. Como muestra la diapositiva de la derecha. Utilizamos un portal Anteromedial para colocar la aguja guía. Utilizamos una guía de cuatro milímetros que apoyamos dentro del túnel que habíamos realizado previamente. O sea que sabemos que estamos aproximadamente a cuatro milímetros del primer túnel y realizamos un m túnel con la broca de cinco. Por lo tanto, vamos a coincidir a la entrada de los dos túneles. Pues realizamos un m túnel hasta 25 milímetros de profundidad. Como estos túneles son divergentes, no nos preocupa el hecho de que coincidan en la entrada. Una alternativa para realizar el túnel Posterolateral Es el RetroDrill, para lo cual pasamos una guía a través del portal Anteromedial. Y el sistema ya va prediseñado para que nosotros sepamos cuál es la profundidad del túnel que estamos realizando. Se trata de engarzar una fresa que es retrógrada, de fuera adentro la vamos retirando progresivamente y así realizamos un hemi túnel. La profundidad de este túnel nos viene marcado por. Como ven en la diapositiva de la izquierda con una pequeña señal. Volvemos a introducir la aguja guía hacia la fresa, la engarzamos de nuevo dentro de la articulación y así la podemos retirar. Se trata ahora de pasar el injerto por el túnel Posterolateral, para lo cual tenemos que pasar un hilo fiador, recuperarlo por el portal medial y así lo colocamos en la aguja que se dirige hacia el portal del fémur. Recordar que para hacer el fémur lo hemos hecho a través de esta puerta. Anteromedial. Tiraremos así del FiberWire y arrastraremos el injerto Proximalmente. En este caso se utilizó una fijación con Bio-Tenodesis. Pero existen otras alternativas de fijación, como veremos a continuación. Fíjense ahora los dos túneles tibiales y el injerto posterolateral pasado. Una alternativa a esta fijación es el RetroButton. La alternativa de fijación es el RetroButton femoral, para lo cual montamos el RetroButton sobre el injerto. Lo pasamos a través del portal interno que habíamos preparado previamente. Lo recogemos por el túnel femoral. Acabamos de tirar de él hasta notar el crac o el clic que normalmente se escucha cuando has pasado la cortical con el RetroButton. Y traccionamos distalmente para darle tensión y dejarlo bien anclado en la parte proximal. Para el haz anteromedial. Lo fijamos proximalmente mediante el sistema ya conocido de TransFix. Con el sistema TransFix. Recuperamos el nitinol por el túnel tibial Anteromedial. Colocamos el injerto lo traccionamos Proximalmente. Como pueden ver en la diapositiva de la izquierda y fíjense como se entrecruzan los dos injertos en la diapositiva de la izquierda. Y en la derecha vemos cómo pasamos el permio absorbible de TransFix. Hay. Que recordar que hay dos medidas de 50 y de 40. Les recomiendo adaptar la medida a la anatomía de cada individuo. Para dar tracción distal. Colocamos la rodilla en extensión para la posterolateral y la rodilla en flexión de 60 grados para el haz anteromedial. Haciendo una tracción aproximada de ocho kilogramos. Una alternativa a la utilización de los tornillos interferenciales para la fijación tibial es la utilización del RetroScrew. Este es un tornillo retrógrado como dice su nombre y que se coloca de dentro a fuera de. La lógica. Para la utilización de este tipo de fijación es que pretendemos sellar el paso del líquido articular hacia el interior del túnel tibial por acción de la gravedad. La colocación de este de este tornillo es técnicamente Demandante. Pero existen algunos pequeños trucos, como por ejemplo la correcta orientación del tornillo hacia dentro del túnel. Un breve repaso de nuestros resultados. Como ven, la experiencia no es muy amplia, pero creemos que es suficiente. Hemos tenido 57 casos hasta el momento con una distribución similar entre hombres y mujeres. En esta casuística había lesiones asociadas, como pueden ver, lesiones de menisco. Hemos tenido dos rigideces de rodilla y nos da la impresión que hemos obtenido una mejor estabilidad inmediata comparado cuando hacemos a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un solo haz. De todas maneras, esta sensación de mejor estabilidad no la podemos cuantificar. ¿Entonces, por qué cambiar cuando sabemos que las técnicas que disponemos de reconstrucción del ligamento cruzado anterior nos dan muy buenos resultados? Y por otro lado, cuando la mayoría de cirujanos cuestionan las ventajas de utilizar el doble haz, pues me van a permitir que les muestre por lo menos cinco razones que justifican el porqué creemos indicado utilizar doble haz. La primera razón es porque la anatomía funcional del ligamento cruzado anterior nos demuestra que tiene dos aces en la presentación anatómica de la izquierda. Ven el haz anteromedial que cuando lo retiramos en la presentación de la derecha nos pone en evidencia el haz posterolateral. La segunda es porque efectivamente existe en la literatura artículos que nos demuestran que el haz posterolateral juega un papel importante en la estabilidad rotatoria de la rodilla. La tercera justificación es porque existen estudios clínicos y también de laboratorio que demuestran que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un solo haz no restablece la biomecánica de la rodilla. La 4.ª razón es porque el anclaje del injerto dentro del túnel óseo ocurre a través de las fibras de sharpey. Por lo tanto, cuanto mayor superficie de contacto tengamos entre el tendón y el hueso, mejor anclaje y mejor revascularización del injerto. 5.º, porque existen en la literatura estudios prospectivos con nivel de evidencia uno que demuestran que la técnica de reconstrucción anatómica, o sea la técnica con doble haz y doble túnel, es superior a otras técnicas. Y finalmente, porque es nuestra impresión de que la novedad estimula el conocimiento y sin duda que es un paso hacia el futuro.